DADOS PESSOAIS:                                                                                                 <Voltar a Poetas-Somos>

 

 

* NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________

 

* MORADA: ___________________________________________________________________________

 

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TELEFONE: _______________        TELEMÓVEL: _______________     E-MAIL: ___________________

 

* DATA DE NASCIMENTO: __________________

 

 

 

DADOS DO POEMA:

 

 

* NOME DE AUTOR (OU PSEUDÓNIMO): _________________________________________________

 

TÍTULO DO POEMA: ___________________________________________________________________

 

DATA DO POEMA: _______________________

 

 

DECLARAÇÃO:

                                   Ao fazer este envio postal, declaro ser este poema um trabalho original, da minha autoria, dando permissão para que seja publicado, sem qualquer retribuição material em meu proveito pessoal, sendo os eventuais lucros da sua publicação destinados ao financiamento da construção do “Barracão de Cultura” em Macieira da Lixa, ou de actividades sócio-culturais de associações sem fins lucrativos.

 

 

 

TEXTO:

(se o texto for enviado em folha(s) anexa(s), colocar aqui o numero de páginas: __________)